Klachtenformulier_2019

Geef elkaar de kans om het eerst uit te praten

* verplichte velden
1. Mijn gegevens:

Naam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

E-mail: *

Tel.nr.: *

2. Mijn klacht dien ik in als:

Maak keuze (achter van... vult u de naam en geboortedatum van het kind/de kinderen in) *

van: *

Eventuele toelichting:

3. Mijn klacht heeft te maken met de volgende medewerker(s) van Jeugdbescherming Brabant:

Naam: *

Functie: *

Vestiging: *

4. Dit is er aan de hand:

Vertel hier waarover het gaat. Gebruik uw eigen woorden.
Er is genoeg ruimte om te schrijven, maar houd het gerust kort. *

5. Mijn klacht is ontstaan in de periode:

Geef aan wanneer de gebeurtenis waarover u klaagt speelde. *

De klachtenprocedure kent drie fases:

1. Gesprek met de medewerker om het signaal van onvrede op te lossen
2. Bemiddeling door een klachtenfunctionaris
3. Oordeel door de klachtencommissie

Bent u het bijvoorbeeld niet eens met de manier waarop wij u helpen, hoe de medewerker met u omgaat of hoe wij beslissingen nemen? Probeer het eerst samen op te lossen. Praat er eerst samen over met de jeugdzorgwerker. In dat contact is uw onvrede – waarschijnlijk – ook ontstaan.

6. Heeft u uw klacht besproken met de betreffende medewerker en/of leidinggevende?

Aankruisen wat van toepassing is *

U staat er bij een klacht niet alleen voor. U kunt een onafhankelijke professionele vertrouwenspersoon inschakelen. Ze ondersteunen u, zonder oordeel, en proberen samen met u de problemen op te lossen. U kunt een vertrouwenspersoon inschakelen via AKJ. Heeft u nog geen vertrouwenspersoon? Bel dan het AKJ (088 – 555 10 00) of mail naar info@akj.nl. De vertrouwenspersoon adviseert en ondersteunt u bij de verdere procedure, zoals:

  • bespreken wat u met uw klacht wilt bereiken;
  • bespreken of bemiddeling nog mogelijk is en zo ja, benaderen van de onafhankelijke klachtenfunctionaris;
  • adviseren bij het opstellen en indienen van uw klacht;
  • begeleiden bij de verdere klachtenprocedure.
7. Heeft u een vertrouwenspersoon? *

Aankruisen wat van toepassing is *

Naam vertrouwenspersoon

Organisatie

Emailadres vertrouwenspersoon

8. Heeft er al een bemiddelingsgesprek plaatsgevonden? *

Aankruisen wat van toepassing is *

Komt u er ondanks het gesprek met de jeugdzorgwerker en bemiddeling door de klachtenfunctionaris niet uit? Dan kunt u een schriftelijke klacht indienen bij de klachtencommissie. Dat kan via dit formulier. Dat kunt u zelf doen, samen met uw vertrouwenspersoon of via de klachtenfunctionaris.

Als er nog geen bemiddeling heeft plaatsgevonden, gaat de klachtencommissie eerst na of dat nog mogelijk is. De klachtencommissie doet een uitspraak of uw klacht gegrond of ongegrond is.

U kunt op 2 manieren de klacht naar het secretariaat sturen:

  • Vul het formulier in. Klik vervolgens op 'Verzenden'.
  • Vul het formulier in en druk het daarna af. Onderteken het formulier en stuur het naar:
    Secretariaat klachten Jeugdbescherming Brabant
    Postbus 339
    5000 AH TILBURG
9. Ondertekening door uzelf

Handtekening (alleen nodig als u het formulier print): ................................................

Datum: