Verzoek tot inzage dossier

Wilt u inzage in een lopend of afgesloten dossier van Jeugdbescherming Brabant? Dan kunt u dit formulier invullen om inzage aan te vragen.

Vragen met een sterretje (*) moet u verplicht invullen, voor u verder kunt gaan.
Aanvraag door
Achternaam*
Voorletters*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Woonplaats*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Bovengenoemde aanvrager is:
Mijn verzoek dien ik in als*
- (oud-)cliënt of diens vertegenwoordiger
- ouder met gezag of diens vertegenwoordiger
- ouder zonder gezag of diens vertegenwoordiger
- Pleegouder in de hieronder aangegeven periode, of diens vertegenwoordiger
Pleegouder van*
DD slash MM slash JJJJ
Pleegouder tot*
DD slash MM slash JJJJ
Toelichtingen:
• Onder oud-cliënt verstaan wij de jeugdige voor wie de betrokkenheid vanuit de GI in het verleden bedoeld is geweest.
• Een voorbeeld van een vertegenwoordiger is een advocaat.
Bovengenoemde aanvrager verzoekt Stichting Jeugdbescherming Brabant om inzage in en/of afschrift van stukken uit het dossier van:
Aanvrager
- Aanvrager zelf
- Anders, namelijk…
Voor- en achternaam (oud-)cliënt*
Geboortedatum (oud-)cliënt*
DD slash MM slash JJJJ
Het gaat om inzage in:
- een afgesloten dossier
- een lopend dossier
Het gaat om deze stukken en/of informatie
De stukken en/of informatie vallen binnen de volgende tijdsperiode:
Van
DD slash MM slash JJJJ
Tot
DD slash MM slash JJJJ
Ondertekening
Naam*
Met het ondertekenen gaat u ermee akkoord dat deze persoonsgegevens worden gebruikt voor het verwerken van het inzageverzoek.
Bijlage
Bij vertegenwoordiging: schriftelijke volmacht of ander onderliggend stuk
Max. bestandsgrootte: 4 MB.
CAPTCHA
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.