Klachtenformulier

Klacht over een medewerker van Jeugdbescherming Brabant

U kunt een klacht indienen bij de klachtencommissie als u:

  • een klacht heeft over een medewerker van Jeugdbescherming Brabant;
  • klaagt over een gedraging die niet langer dan een jaar geleden heeft plaatsgevonden; en
  • cliënt bent van Jeugdbescherming Brabant, dat wil zeggen: de jeugdige zelf, zijn ouders of stief-ouders, en anderen die de jeugdige als behorend tot hun gezin verzorgen en opvoeden.

U kunt op 2 manieren een klacht indienen:

  • Vul het formulier in. Bij punt 9 typt u uw naam en de datum. Klik vervolgens op 'Verzenden'.
  • Vul het formulier in en druk het daarna af. Onderteken het formulier en stuur het naar:

Klachtencommissie Jeugdbescherming Brabant
Postbus 339
5000 AH TILBURG

* verplichte velden
Ik ben bij dit formulier uitgekomen via:

Maak keuze: *

1. Mijn gegevens:

Naam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

E-mail: *

2. Mijn klacht dien ik in als:

Maak keuze (achter van... vult u de naam en geboortedatum van het kind/de kinderen in) *

van: *

Eventuele toelichting:

3. Mijn klacht heeft te maken met de volgende medewerker(s) van Jeugdbescherming Brabant:

Naam: *

Functie: *

Vestiging: *

4. Dit is er aan de hand:

Vertel hier waarover het gaat. Gebruik uw eigen woorden.
Er is genoeg ruimte om te schrijven, maar houd het gerust kort. *

5. Mijn klacht is ontstaan in de periode:

Geef aan wanneer de gebeurtenis waarover u klaagt speelde. *

6. Over deze klacht heb ik al overleg gehad met Jeugdbescherming Brabant:

Aankruisen wat van toepassing is *

Naam medewerker *

Datum overleg *

Soort overleg *

Wat was het resultaat hiervan: *

7. Bemiddelingsgesprek

Als er nog geen bemiddelingsgesprek heeft plaatsgevonden naar aanleiding van uw klacht, dan stelt de klachtencommissie in de meeste gevallen voor om wel zo’n gesprek te voeren. De commissie vraagt dan aan de leidinggevende van de medewerker waarover u klaagt, u uit te nodigen voor een gesprek.
Als u zo’n gesprek niet zou willen, wilt u dan hieronder aangeven waarom niet:

8. Ik wil naar aanleiding van mijn klacht gehoord worden door de Klachtencommissie:

Geef hier aan of u uw klacht persoonlijk wilt toelichten aan de Klachtencommissie. *

Bij de hoorzitting kunt u iemand meenemen ter ondersteuning. Dit is niet verplicht.

Als u zich laat ondersteunen door een cliëntenvertrouwenspersoon of een advocaat, wilt u
dan de adresgegevens doorgeven zodat deze persoon ook kan worden uitgenodigd voor de hoorzitting. U kunt deze gegevens ook later doorgeven aan het secretariaat van de klachtencommissie.

Naam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Phone: *

9. Ondertekening door uzelf

Handtekening (alleen nodig als u het formulier print): ................................................

Datum: